מערכת הבריאות הציבורית-ממשלתית בגרמניה הונהגה לראשונה כבר ב 1883 על ידי הקנצלר ביסמרק. היא עברה הרבה שינויים ותהפוכות מאז וכעת היא דומה להפליא למערכת הבריאות אצלנו (או שלנו דומה לשלהם). יש בגרמניה ביטוח בריאות ממלכתי חובה (החובה מאז 0920 ) באמצעות "קופות חולים קיימות" – כמו אצלנו, יש כ 132 קופות חולים שונות 4-5 ,גדולות, במדינות השונות בגרמניה, השאר קטנות.
כול אזרח גרמני חייב לשלם מס בריאות בשיעור 15.5% מהכנסתו (עד תקרה מסוימת) לקופת בריאות ממשלתית משותפת. הממשלה מחלקת את הכסף בין קופות החולים לפי מספר המבוטחים בכול קופה וגיל המבוטחים או כמות המחלות שלהם (כמו אצלנו). הממשלה קובעת סל בריאות ומפקחת על קופות החולים. השיטה מיישמת כמה עקרונות: 1.כול אחד מבוטח. 2. כול אחד תורם ,חובה, להוצאות הבריאות גם הצעירים הבריאים שלא עושים שימוש גדול בשרותי רפואה. 3. המרוויחים יותר תורמים יותר ומסבסדים בכך אתה מרוויחים פחות. 4. הממשלה משלמת מס בריאות עבור אלה שלא מרוויחים וחיים מקצבאות סעד. 5. כול הכסף הנאסף מועבר, ומוצא, באותו זמן, למערכת הבריאות.
שירותי הבריאות בפועל ניתנים על ידי רופאים עצמאיים כלומר – לא שכירים של הקופות. כול רופא חותם הסכם עם קופות החולים, ומקבל מהן תשלום לפי כמות המטופלים שלו. גובה התשלום נקבע בהסכמים קיבוציים בין הגוף הציבורי-ממשלתי המנהל את מערכת הבריאות לבין איגודי הרופאים. המטופל לא משלם לרופא, אבל משלם לקופה השתתפות עצמית קטנה על כול ביקור רופא ועל תרופות. כול אזרח יכול לגשת, חופשי, לכול רופא, כולל רופאים מומחים, ויכול גם לבחור את קופת החולים שלו.
יש בגרמניה כ 1400 בתי חולים, חלקם הגדול ציבוריים, שייכים לממשלות המדינות או לעיריות. חלק אחר, שלא למטרות רווח, שייך לארגוני צדקה או ארגונים דתיים, וחלק קטן הם בתי חולים פרטיים, מסחריים. אלו לא בתי חולים כלליים, אלא כאלה המתמחים במחלה או טיפול מסוים. קופות החולים משלמות לבתי החולים עבור הטיפולים, אבל החולה משלם לבית החולים עבור המיטה והאוכל ההלנה, תעריפים לא גבוהים (שונה מאצלנו). העיקרון הוא שבית החולים נותן שירותי רפואה אבל לא שירותי הלנה.
בנוסף לנ"ל יש בגרמניה ביטוח בריאות פרטי. רשאים להשתתף בו עובדי מדינה ואנשים עשירים המרוויחים מעל 50,000 אירו לשנה. ביטוח הבריאות הפרטי הוא על בסיס מסחרי, הוא יותר יקר, אבל מבטיח שירותים יותר טובים – סל בריאות משופר. מי שיש לו ביטוח פרטי פטור ממס בריאות ממלכתי. כ 10-11% מאזרחי גרמניה מבוטחים בביטוח פרטי. יש – כמובן, כמו אצלנו – גם ביטוחים פרטיים משלימים, הנותנים למבוטח הממלכתי-ציבורי שירותים נוספים שאינם כלולים בסל הממשלתי. ויש גם טיפול פרטי שמשולם ישירות על ידי החולה לרופא ללא תיווך של מבטח (מקרים נדירים יותר).
ברור שהרוב הגדול של הרפואה בגרמניה, כמו אצלנו, היא ציבורית-ממלכתית-ממשלתית-שלא-למטרות-רווח ולא פרטית-מסחרית. קופות החולים הן, כמו אצלנו, גוף ציבורי שלא למטרות רווח. למעשה ניתן לאמור שהן גוף למטרות הפסד כי לכול קופות החולים לעולם יהיו רק הפסדים, אצלנו וגם בגרמניה, כי קופות החולים לא יפשטו את הרגל ואת ההפסדים הממשלה מכסה. האינטרס של קופות החולים יהיה תמיד להוציא כמה שיותר כסף, בייחוד על משכורות והטבות למנהלים, כי הגירעונות תמיד נופלים על חשבון הממשלה. גם אצלנו וגם בגרמניה הממשלה, וממשלות המדינות בגרמניה, מכסה חלק ניכר מהוצאות הבריאות מהתקציב הכללי, ממיסים – מעבר לכסף של מס הבריאות שלא מספיק. יש בגרמניה מערכת מסובכת וענפה של וועדות ציבוריות וגופים ממשלתיים שתפקידה לפקח על מערכת הבריאות, לקבוע נורמות, תעריפים, תגמול לרופאים ובתי חולים, תעריפים לטיפולים ותרופות, נוהלי עבודה, תקנות וכו'.
מערכת הבריאות בגרמניה נחשבת למערכת טובה – לדעתי – גם שלנו בישראל. האזרחים מרוצים, באופן כללי, לכול אחד (כולל העניים) יש גישה חופשית , ללא תשלום, למרבית הטיפולים הרפואיים, לסל הבריאות שהוא נדיב. השירות הוא לרוב טוב, התורים לא ארוכים. תורים היא הדרך של מערכת ציבורית לקיצוב משאבים מוגבלים, אבל התורים בגרמניה נסבלים, ותמיד יש את האופציה לביטוח משלים או רפואה פרטית להשלמה או לקיצור תורים. שיטת הפרוטקציה (יחסים אישיים) כמובן עובדת שעות נוספות גם שם כמו פה ובכול מקום, ועוזרת.
יש במערכת הבריאות בגרמניה מעט מאד יחסים מסחריים ישירים וחופשיים בין הלקוח (החולה) לספק השרות , הרופא או בית החולים. הכול נקבע מלמעלה, על ידי וועדות ציבוריות ואיגודים, נציגים, עסקנים, מחוקקים וממשלות. כנראה שזה מה שהציבור רוצה, ועובדה – כולם מרוצים. כאמור רפואה נושא קשה, מסובך ויקר. לא רק העניים לא מסוגלים לממן שירותי רפואה, גם מרבית שאר האזרחים ממעמד הביניים אינם מסוגלים, וזקוקים לביטוח זה או אחר. מרבית האנשים לא מבינים בשרותי רפואה וגם לא רוצים להבין – לא רוצים להשקיע זמן ומאמץ בלימוד הנושא, והם צודקים, יש להם דברים אחרים לעשות. טוב ונוח להם שמישהו שם למעלה (וועדת מומחים ממשלתית) מחליטה את הנדרש בשבילם. הם מוכנים לשלם על כך באיבוד חלק מחופש הבחירה שלהם ובתשלום מס בריאות בכפייה. לא נתקלתי בביקורת של ממש על מערכת הבריאות הגרמנית.
צריך גם להבין שמערכת הבריאות לא נולדה אתמול, אלא התפתחה לאורך הזמן, בהדרגה, וממשיכה להשתנות ולהתפתח כול הזמן. צריך לזכור את ההיסטוריה. כבר בימי הביניים היו בגרמניה גידלות מקצועיות שעסקו, בין השאר, באגודות עזרה הדדית לכול מקרה אסון, ובייחוד למקרה של בעיות רפואיות. קופות החולים לא נוצרו יש מאין, הן פרי התפתחות היסטורית. גם אצלנו הייתה קופ"ח כללית של ההסתדרות קופה וולונטרית לעזרה הדדית, עוד מימי המנדט. ממשלת הוד מעלתו לא התעסקה בזמנו בבריאות של הילידים בא"י.
בארצות רבות הולאמה מערכת הבריאות לגמרה והיא מנוהלת כולה על ידי הממשלה. כך הדבר בבריטניה, הולנד, ארצות סקנדינביה וקנדה – בהם יש "שירות בריאות לאומי", הממומן מהמיסים הרגילים. בגרמניה יש רק "ביטוח בריאות ממלכתי" (מס בריאות מיוחד) והממשלה מנהלת "מלמעלה" – קובעת מדיניות, מפקחת, אך נשמר המבנה של קופות חולים קיימות (גופים ציבוריים עצמאיים כביכול), וארגונים ציבוריים (כמו ארגוני רופאים וארגונים המייצגים את החולים, וגם את הממשלות במדינות). אני לא חושב שההבדל עקרוני, אך נוהגים לציין את המבנה ה"מבוזר" של מערכת הבריאות הציבורית בגרמניה.
ניתוחים וטיפולים מיותרים בבתי חולים בגרמניה. זו בעיה בכול מערכת בריאות, ובייחוד במערכת מסחרית (למטרות רווח). הניהול הציבורי לא פותר אותה – שום דבר לא יכול לפתור את זה. השוואה בין טיפול ביוון, רומניה וגרמניה. ביוון החולה צריך להביא סדינים, פיז'מות ותרופות, והקרובים צריכים להיות צמודים לחולה כדי לעזור לו ללכת לשירותים או להתרחץ (אין מספיק אחיות וגם לא עובדי ניקיון). ברומניה המצב דומה ליוון, אבל בנוסף צריך לשלם לרופאים ואחיות שוחד כדי שיטפלו בחולה. ללמדך שבדרך כלל מערכת בריאות ציבורית אינה איכותית כמו בגרמניה.
לסיכום: מערכת הבריאות הציבורית בגרמניה טובה, למרות שהיא כנראה לוקה בבעיות של כול גוף ציבורי: בירוקרטיה, סרבול, חוסר יעילות, יוקר, כוח אדם מיותר (בייחוד באדמיניסטרציה), משכורת גבוהות, וועדי עובדים, מחסור באחיות, רמאות ושחיתות וכו'. היא גם יקרה – גרמניה מוציאה כ 3500 אירו לנפש לשנה על בריאות, סכום די דומה לשאר מדינות מערב אירופה (ארה"ב היחידה שמוציאה הרבה יותר). למרות כול אלה – זה מה שאנשים רוצים בגרמניה, והם מרוצים. מאפיין את גרמניה (בניגוד לבריטניה או קנדה) שלצד הרפואה הציבורית קיימת רפואה פרטית, שמשרתת היטב את אלה שיכולים לשלם, וזה טוב.
יעקב
מסקנה: סוציאליזם במערכת הבריאות הוא לא בהכרח רע כל כך?